高压气体泄漏致10人死亡、3人受伤！事故原因公布，引以为戒！

2023年9月7日15时35分许，内蒙古鄂尔多斯市某生态农业开发有限公司气化车间发生高压气体泄漏事故造成10人死亡、3人受伤。近日，内蒙古自治区应急管理厅网站公布了该起事故的调查报告。

经调查认定：该公司“9·7”重大高压气体泄漏事故是一起压力管道远传压力变送器位置违规变更，主管道与放空火炬管线连通处以及压力测量装置引压短节管严重堵塞，设备维护保养不力，作业人员违章指挥违规操作，现场人员大量聚集，在主管道内介质压力较高的情况下进行拆卸阀盖，导致管道内高压粗合成气瞬间泄漏喷出引发的重大生产安全责任事故。

事故经过

2023年8月17日，该生态农业开发有限公司编制了整体停车方案和设备检修的单项方案并向杭锦旗应急管理局报告，计划大检修时间是8月20日至9月16日，对空分、热电、气化、净化、合成尿素等进行全面检修。8月24日按计划系统停车进行年度大修，停车前，事故管道压力表和压力变送器未见异常。9月5日开始投料试车。

9月7日0时36分

气化B炉点火启动，凌晨4时23分，气化B炉投煤，气化炉开始升温升压。9时22分左右，气化炉洗涤塔出口压力显示3.06MPa、温度显示154.72℃，化肥分厂副厂长杨某安排人员组织气化向变换送气。

11时许

工段长齐某发现远传压力变送器（1210PI0001）显示0MPa，没有正常升起压力。杨某安排其对放空阀进行开关操作，用以确认粗合成气输送的畅通情况。齐某指挥人员关闭放空阀，远传压力变送器压力显示为3.11MPa，打开放空阀压力就会迅速下降，如此反复开关三次，12时12分02秒第三次开阀，压力显示为0.03MPa，12时37分55秒，压力显示0MPa，直到事故发生时刻，放空阀一直保持在开启状态，压力显示0MPa。在此期间，现场人员李某多次用手触摸放空管确认温度为常温。杨某安排多人对调节阀（17PV2004）、事故阀（17MV2017）反复进行开关操作、状态确认，寻找故障点。

12时左右

杨某错误判断事故阀故障，产生截流，不能正常将粗合成气送入变换工序，在向化肥分厂厂长刘某、事业部副总经理周某报告情况后，周某决定安排停车检修。12时33分24秒，杨某回到中控室按下停车按钮，气化系统停车。13时31分，气化炉洗涤塔出口压力（17PT2013）降至0.25MPa，用氮气吹扫3遍，14时10分，压力值显示0MPa。

14时30分

装备制造公司总经理李某组织维修工任某等人对事故阀进行检修，任某随后组织工人乌某、门某开始对事故阀盖进行拆卸，螺栓拆卸一半时，王某、景某、刘某、高某等5名外聘临时工到达现场安装龙门架、挂倒链，继续拆卸剩余螺栓。违反《设备管线打开作业指南》有关要求，将螺栓全部拆卸后，事故阀盖依然无法取下，在此过程中刘某到达现场，此时平台共10人。

14时45分

杨某到达现场，仅靠气化洗涤塔出口压力（17PT2013）DCS指示、就地压力表（17PG2002）读数和远传压力变送器（1210PI0001）DCS指示0MPa，便判断系统内无气体压力。观察现场情况后，让任某去取撬棍来撬事故阀盖。任某取回撬棍，杨某开始撬阀盖。在此过程中，合成工艺工程师冯某自行到达现场，此时平台共12人。

15时10分至33分

安全员柴某、调度长王某、工程师张某、机动部副经理魏某、副总经理周某、法定代表人康某先后到达现场，此时平台共18人。

15时34分

在其他区域工作的气化车间四班班长胡某和现场巡查员白某在对讲机中听到杨某需要便携式气体检测仪，随后到达现场将检测仪递给杨某，此时平台共20人。

15时35分

杨某手扶事故阀盖，指挥现场人员操作液压扩张器4-5次后，高压气体喷出，现场正对阀门作业人员受到气体冲击，与北侧护栏撞击后坠亡，冲击波同时造成事故阀门侧面人员受伤。

事故造成事故阀的阀盖、阀杆、阀板（共计重556kg）向北高速抛出，第一落点水平距离89.4m，第二落点水平距离112.4m，围栏的立杆折断，毁损围栏的长度7.6m，高度1.1m。事故阀电动执行机构、手轮传动机构、龙门架散落于平台正北方向地面。阀门北侧管道的下弯头处保温层被气流冲击剥落，露出弯头管道表面。事故阀背侧（南侧）未受事故破坏。

事故直接原因

事故管道远传压力变送器位置违规变更，主管道与放空火炬管线连通处以及就地压力表和远传压力变送器引压短节管严重堵塞，就地压力表和远传压力变送器显示失真，作业人员误判，在主管道内介质压力较高的情况下进行拆卸阀盖操作，导致管道内高压粗合成气瞬间泄漏喷出，现场作业人员大量聚集，导致伤亡后果扩大，造成重大人员伤亡。

防范检维修作业导致发生事故

这些安全管理要点要牢记！

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来源：央视新闻、中国应急管理报融媒体工作部，版权归原作者所有