以下内容摘自NTSB官方调查报告,预知详情请查看原件或登陆官网查询

事故概况

1969年9月11日下午14:35左右,一列伊利诺伊中央铁路公司的货物列车运行至密西西比州格伦多拉站附近时撞上了一名侵线路人.当机车乘务员在紧急情况制动,试图避免撞人时,列车在第108号车厢上发生了弯曲.由此导致的脱轨涉及15辆货车,其中包括8辆装满氯乙烯的罐车.其中2辆在脱轨中分离,其中1辆的车钩刺穿了另一辆罐车,罐内液体洒在地上.起初,微风吹散了水汽;然而晚上20:30左右,蒸汽在低处积聚,并被不明来源点燃.点火后发生了几次爆炸

次日凌晨1辆装有氯乙烯的罐车起火爆炸,严重破坏了周围地区.4间租屋,几座辅助建筑,汽车和设备被大火摧毁和损坏,这名行人受重伤,1名电力公司员工被烧伤

实时信息

1969年9月11日中午12:10,伊利诺伊中央铁路公司76次货物列车从密西西比州的格温站出发开往田纳西州孟菲斯站,乘务员的休息时间和服务时间符合《服务时间法》的要求

位置和操作方法

这起事故发生在密西西比州的格伦多拉,田纳西州孟菲斯市以南97.5mile,位于伊利诺伊州中央公路上.格伦多拉位于伊利诺伊州中部田纳西州分部的一部分,从密西西比州的格温市到田纳西州的孟菲斯市,距离148.9mile

这条铁路穿过格伦多拉单线,大致向北和向南延伸.从南方开始,向左依次有1915ft的1°曲线,与初始脱轨点的切线为1535.5ft以及到左侧2°曲线的切点的额外1,304ft;向左1,120.8ft的20弯;2,295.9ft的切线向右1,347ft的2040'弯,直到机车撞到人的点,并继续距离曲线终点2,023ft

MP 98英里标位于1°弯道末端以北948.5ft处,在下降点以南405ft处.49号县道在98号里程标以北约850ft处横穿赛道.在该地区的轨道两侧有几处住宅,农舍和农用设备

在接近格伦多拉时,第76次列车正以42mile的速度向北行驶.静止和摆动的车头灯亮着,铃声响着,道口警铃响着

在97号里程标北方的右侧弯道处,机车乘务员看到一名男子在列车前方大约350ft处向北走去.机车乘务员立即开始按喇叭发出一系列短促的鸣响警报.当机车离那个人不到200ft时,机车乘务员紧急制动但速度并没有实质性的下降,直到机车的右前方撞上了行人

在紧急制动情况下,机车乘务员踩下制动器后,不知道机车行驶了多远.机车乘务员和制动员估计,机车撞到该男子后,跑了20至25辆车的长度(50ft车厢).机车乘务员认为列车停得比那种构成的列车停得快

停车后,机车乘务员问一位轨道工长,通过无线电呼叫救护车并通知当地当局列车在格伦多拉撞上了一名行人.时间记录为下午14:35

一名目击者描述,在紧急制动应用后,列车停止前,立即看到一节车厢向上扣动.这辆车被确认为密尔沃基2010年的第108辆车

在列车上.这节车厢被甩出列车,一头着地,然后自己倒过来.另外14辆车脱轨,包括10辆危险材料车.列车第106节车厢前的所有设备均未脱轨.第106节车厢直立停止,与轨道结构保持一致,北部的卡车脱轨.第107至119辆车脱轨并停在轨道两侧的不同位置,如附录2所示.第120节车厢垂直停在铁轨上,北边的卡车脱轨了.

与此同时,列车长从守车处向北走去,发现有15辆车出轨.他用便携式无线电通知机车乘务员,告诉调度员需要一名救援人员.列车长发现一辆油罐车被刺穿,并从刺穿处喷出白色蒸汽.他回到车尾,从运单上发现货物是氯乙烯.

在与调度员协商后,列车长被指示警告附近的人撤离,因为材料的易燃性和毒性

应急响应

1.铁路人员的活动

机车停稳后,制动员立即沿着列车的东侧返回,寻找行人.该名七十四岁男子被发现倒舙在离跑道约12ft处的草丛中.他受到了脑震荡;腿部,手臂,脊柱和胸部有挫伤和擦伤,左腿背部有很深的撕裂伤.行人听力有问题,在事故发生前的某一天,他因中风而有轻微的残疾

列车长和一名铁路特派员在当地居民的帮助下,警告附近地区的人们注意有毒易燃的氯乙烯蒸气的危险.轨道工头在通往现场的道路上安排人员,警告驾车者危险,他还警告了格伦多拉南部的居民.附近地区的大多数人都撤离了但仍有十几个人留在了事故车的迎风面

电力公司人员活动

密西西比电力和照明公司的一名维修人员在下午16:00左右到达脱轨现场.他注意到,对电力系统的唯一影响是电线变紧,因为罐车靠在电线杆上的拉线上.该名军人在现场没有看到任何铁路人员,并离开现场向其经理报告.报告情况后,该名军人及其经理带着一小队人员返回现场.经理评估情况后,放行乘务员,经理和维修人员前往天鹅湖与铁路人员讨论清理作业

由于没有负责的铁路运营官员,经理和维修人员都回家了.经理晚上7:30左右回到脱轨现场

晚上20:00左右,有人向电力公司经理指出,一根电线被拉紧在一棵11MB的树上,正在发光.经理通知维修人员用一辆斗式卡车返回现场,并剪掉与电线接触的11mbs.这名军人把卡车开到离事故车西北约300ft的树上

当他下车时,他注意到一股强烈的气味,并注意到一种蒸汽,他把它比作雾,在低洼处积聚了大约5ft高.当他进入卡车移动1吨时,一道闪电出现在被撞坏的汽车停放的区域,他听到了爆炸声.他从卡车上跳下来,向北跑了大约80到90ft,然后大火追上了他,他的手臂,手,脖子和头部都被二级烧伤.该地区的一名居民将他带到一名医生那里,医生对他进行了治疗,并将他送往医院

文职与军事人员的活动

当天下午,该铁路公司请求塔拉哈西县治安官办公室和密西西比高速公路巡逻队协助维护该地区的安全.公路专员向州长办公室通报了格伦多拉的事态发展情况.州长办公室与民防主任和国民警卫队建立了联系

阿拉巴马州麦克莱伦堡的化学战部门和密西西比州立大学的州立化学家向州长办公室建议,光气有可能对该地区的居民构成危害.在得知这一威胁后,州长命令国民警卫队立即开始撤离格伦多拉南部和西部象限内的所有人员.这次撤离开始了

晚上23:00完成,估计有17,000到21,000人参与

人员信息

这列列车有4名乘务员组成,包括机车乘务员,列车长,制动员和旗手.在事故发生时,机车乘务员正在本务机车上驾驶机车,而制动员在重联机车上.列车长和旗手在守车

列车信息

机车由4台SD 40型柴油-电力机组组成,编号6010,6011,6012和6006.列车编组149辆

机车没有配备记录列车速度的装置但它有一个速度计.它配备了一个无线电设备,机车乘务员可以通过它与车尾上的机组人员,陆站以及在同一频率范围内的其他列车联系.机车除了固定的前灯外,还有一个摆动的前灯.

列车已接受规定的制动测试和检查.在行车过程中,没有证据表明列车的制动器或其他机械部件发生故障

线路信息

事故区域的轨道由112磅重的连续焊接钢轨组成,长度为1436ft,1967年1月重新铺设,平均每100ft铺设60根经过处理的枕木.A11轨枕有两个13in双肩系板,每个系板钉有两个钢轨固定钉.根据伊利诺伊州中央车站的要求,轨道每100ft有40个防爬器

道碴,90%炉渣和10%石灰石,在枕木下面至少10in深.铁轨铺设在大约5ft高的地上

火灾与爆炸

材料描述

在列车中,113至120节车厢是装载氯乙烯单体的油罐车.附录3包含对油罐车的描述.所有的罐车都符合适用的联邦和工业运输氯乙烯的要求

氯乙烯是一种无色,有甜味,常温下易燃的气体,与空气形成爆炸性混合物.这种气体比空气重,可以传播相当远的距离到达点火源,并会反射回来.涉及氯乙烯的火灾会产生氯化氢气体,光气,一氧化碳,一氧化碳和水.在格伦多拉这样的条件下,氯乙烯的燃烧不会产生可检测到的光气.氯乙烯在受热时,具有爆发力聚合.氯乙烯作为全身麻醉剂,高浓度时可能致命;阈值为百万分之1500.1/该商品通常作为液体在压力下装在罐车中运输

对火灾和爆炸的描述

对泄漏罐车的描述表明,一股白色蒸汽从被刺破的油罐车中呼啸而出,持续了大约一个小时.微风吹散了水汽,直到日落时分,人们才注意到水汽在低处积聚

据电力公司维修人员和其他目击者称,火灾是在被刺破的水箱泄漏的地方发生的.这名军人没有看到周围的火,直到爆炸后火沿着地面蔓延.他估计,当他开始向北跑的时候,火大概在200ft外

在最初的闪光之后,附近区域的每个人都立即前往现场东北方向1mile处的路障点

随后发生了一系列的闪火和小爆炸,浓烟滚滚,高达500ft

大约晚上9:30,来自格伦多拉,格林伍德和密西西比州克拉克斯代尔的消防车到达,并被允许前往脱轨现场以保护该地区的建筑物.大约晚上11点,一名密西西比州公路巡警来到路障点,警告说,氯乙烯释放了光气气体,并命令将该地区的所有人疏散到韦布,格伦多拉西北方向大约10mile

第二天早上6点45分左右,装有氯乙烯的GATX 85069发生了猛烈爆炸.储罐在靠近环焊缝的一端附近分离.油箱变形压扁了.坦克的一部分,大约20ft长,降落在该地点东南方约350ft处,一个坦克头降落在50ft外.另一端的一部分,包括底架,被推向西北方.在达到50到60ft的高度后,这一块击中地面725ft,并在50ft高的树上反弹100ft.

夹克的一部分长10ft,宽15ft,落在跑道东北475ft的地方.另一辆坦克车头落在距轨道东南方650ft的一个出租房屋的院子里.另一段距离爆炸点以南850ft,长7ft,宽18ft

燃烧的氯乙烯从SHPX 85212号车中逸出,导致储罐产生热量.SHPX 85069的罐壳在直径约3ft的区域中变薄到0.25in,并因受热而变色

第116辆车SHPX 85144因SHPX 85212车爆炸而被击穿.溢出的氯乙烯被点燃并燃烧了12天

人员伤亡

被机车撞到的行人因腿部,手臂,脊柱和胸部的挫伤和擦伤,脑震荡和左腿的严重撕裂而住院

这名电力公司的军人双手和手臂以及左脸和脖子都受到了二度和三度烧伤

损毁情况

承运人估计设备和货物的损坏费用分别为125,525.21美元和36,753.00美元.

4栋佃户房屋,4栋农舍和7辆汽车被大火烧毁,种植园办公楼被爆炸和飞溅的碎片严重损坏.一辆农用拖拉机被炸毁,另一辆拖拉机被一辆坦克的飞行碎片损坏.附近的树木,农作物和农场动物遭到破坏.

原因分析

机车乘务员第一次看到行人,踩下列车刹车和让机车停下来的确切地点尚不清楚.然而已知的是,列车停止的速度比人们通常期望的该编组列车停止的速度更快.在第108节车厢(一节空车厢)上产生的压力使底架垂直弯曲.一名目击者描述说,在被“扔”出列车之前,看到这辆车“跳上跳下”

虽然棚车是在1944年建造的但它的记录表明,没有做出任何结构上的改变,这将导致屈曲.事故发生后,铁路和联邦铁路管理局的代理人进行的检查没有发现任何可能导致中心故障的缺陷

故障的性质表明,汽车受到的压缩力超过了结构的强度.这种类型的空车故障,涉及严重制动,在过去的许多事故中都有记录.在正常紧急制动情况下,机车和1t后的每节车依次产生全制动功率,直至后节车达到全制动.该滞后可能需要长达18秒的时间才能使后车厢获得全制动功率

在该滞后期间,列车产生相当大的压缩1n,因为列车头端上的制动力瞬时大于列车尾部上的制动力.机车乘务员可以采取的唯一补偿措施是释放机车上的制动器.机车的动量倾向于拉伸列车并减轻一些压缩；然而这增加了停车距离.在Glendora,机车乘务员没有释放机车的制动器,因为机车的制动力需要使列车尽快停止

货车制动器的设置是为了使空车达到最大减速度,因此,1ts的减速度能力随着车辆的装载而降低1s.除了两辆车外,所有在那辆车后面的车都装了货.在2010年的MILM汽车之前,有22辆空车,84辆重车和4个机车.因此,由于更有利的制动比,列车前端的减速度应该更大

结合前端的快速减速,紧急制动应用可能未传输至列车后部.在这种情况下,列车后部的制动力会大大减小,导致列车该部分的压缩比列车中每节车厢以最大速率制动时的压缩更大

不知道为什么这列列车的车头会像刚才那样迅速地停下来.人们预期的最小停车距离大约是这种情况下所需距离的两倍.这种快速减速无疑是导致汽车弯曲的一个因素

B.脱轨

根据证据,毫无疑问,当货车发生屈曲时,会导致脱轨.由于没有联锁车钩,汽车可以分离和弯折

一个脱开的车钩刺破了储罐,导致点燃的氯乙烯溢出.如果这些汽车保持连接,并与轨道成一条直线,它们就不会折叠起来,堆成一团乱糟糟的东西.一旦氯乙烯蒸汽点燃,火就会冲击到其他储罐

列车出轨后,铁路雇员立即确定氯乙烯泄漏,并警告附近地区的人们存在危险.然而在这之后,承运人几乎不能控制局势.在蒸汽点燃之前的某一时刻,人们确实爬上了脱轨的汽车.显然没有试图清除可能的火源或阻止机动车辆接近残骸附近.有一次,在脱轨和点燃氯乙烯之间,密西西比电力和照明公司的代表接近现场但在那里找不到铁路代表.

无法确定火源.

附近有许多电器和马达.汽车的发动机可能是一个来源.一名目击者描述了在点火前听到油箱移位泄漏的声音.当货物泄漏时,负载分布的变化可能导致储罐移动并产生摩擦火花

点燃氯乙烯蒸汽.根据现有证据,蒸汽没有积聚到足以到达电弧电线的高度

C.火灾和爆炸

缺少防止脱钩和弯折的装置.

所有的车都让他们挤在一起.氯乙烯储罐上的隔热套因堆积而受到冲击损坏.当汽车被挤在一起时,它们会受到其中任何一辆汽车的火焰的影响,这些火焰可能会被点燃

在氯乙烯点燃之后发生的一系列所谓的爆炸可能是氯乙烯蒸气的无限制快速燃烧.大火在SHPX 85069轿车上持续了大约10个小时,坦克才爆炸.在此10小时间隔期间,用喷水冷却水箱可防止爆炸

负责人非常需要获得更好和更广泛传播的关于适当处理受危险材料影响的人的信息.17,000至21,000人被疏散以保护他们免受光气气体的危害.根据民政当局当时掌握的信息,人们无法批评撤离居民的决定.然而光气气体的危险并不能成为采取行动的理由

1970年3月,美国铁路协会炸药局发布了B.E.第7A号小册子,《危险品应急指南》,其中下列内容以“氯乙烯”为标题:

"疏散:

如果火势似乎是可以控制的,请离开但不要用水冲洗--把水管放在架子上,等等

如果涉及大量火灾,如果火势(或反应)失控,应疏散至1500ft范围内.”

光气是氯乙烯燃烧产生的非常微量的燃烧产物.当氯乙烯在特定条件下燃烧时,可以产生非常少量的光气,所述特定条件涉及将氯乙烯与氧预混合.在扩散条件下,如Glendora存在的那些条件下,氯乙烯的燃烧不产生可检测量的光气.A11审查的数据表和技术文献

声明可以从燃烧氯乙烯产生光气气体但是没有一个声明可以在明火中产生的光气的量对旁观者构成危害.例如,见化学安全数据表SD-56,氯乙烯,由制造化学家协会出版,危险材料防火指南,由国家防火协会出版；以及美国海岸警卫队出版的《散装海运化学数据指南》

尽管燃烧过程中形成的光气量

如果氯乙烯超过最大允许浓度,火灾产生的热量会分解形成的大部分光气.因此火灾中产生的光气不会造成危险.在这种情况下,形成的一氧化碳也通过火的热的烟囱效应安全地分散

似乎报道的来自光气的危险掩盖了来自氯化氢的真正危险可能存在的事实.在最不利的大气和风力条件下,燃烧一辆氯乙烯罐车,可能会产生超过最大允许浓度(5ppm)的地面氯化氢浓度,可达约2mile的距离.在格伦多拉,三辆装有氯乙烯的油罐车燃烧或爆炸.该地区没有氯化氢的定量测量,也没有任何可能与氯化氢存在有关的人身伤害报告.

在这种情况下,没有证据表明有适当资格的人员对燃烧氯乙烯的真正危险进行了评估.在这种情况下,很明显,要么现场的专家必须能够对存在的危险作出适当的决定,要么必须象安全委员会以前所建议的那样,通过电话在国家危险材料数据中心立即提供适当的资料

调查结果

1.事故发生时,列车的运行符合现行规定和指示

2.轨道的弯曲和靠近轨道生长的植被使机车上的机车乘务员和制动员无法看到距离大于约500ft的行人

3.在紧急情况下,机车乘务员踩下刹车后,列车首端的停车速度比预期的要快.在调查中,列车行驶的确切距离和比通常停车距离短的原因没有得到发展

4.在完全紧急情况下,由于列车制动不均匀造成压力过大,空MILW车厢发生屈曲

列车前部的减速速度大于后部

5.电弧电线没有点燃氯乙烯蒸汽,因为蒸汽从未积聚到该深度

6.光气气体不会对人口造成危害,因为它的开发量不足以测量

7.脱轨事故发生后,未对现场进行保护以防止铁路员工和其他人员受伤.有一次,工作人员爬上失事的油罐车进行观察

8.现场人员对这次事故对公众造成的危险的评估不足

VI.可能的原因

安全委员会确定脱轨是由第108节车厢底架弯曲引起的,当时机车乘务员为了避免撞到正在轨道上行走的行人而进行了全面紧急制动

由于列车中过度且不可控的压缩,列车发生屈曲,当完全紧急制动施加在列车头部产生的制动力大于列车尾部产生的制动力时,列车产生了过度且不可控的压缩

火灾和流放是由于一辆氯乙烯罐车,由其中一辆脱轨车辆的车钩连接.由于没有联锁车钩和其他防止分离和弯折的方法,车辆可能会被卡在一起.堆积导致储罐受到额外的机械损坏,并使火灾从泄漏的储罐中蔓延到其他储罐上

整改措施

安全委员会建议:

1.联邦铁路管理局与铁路工业合作,启动研究和开发,这将导致能够记录与列车制动行为相关的数据的实用机车仪表,所获得的数据应具有足够的范围和准确性以便评估列车的制动性能,并记录制动的应用方式.该项目应首先考虑在足够数量的机车上安装仪表以确保对货运列车事故进行抽样,并应包括由政府和行业对记录进行合作评估的规定

2.联邦铁路局启动研究和开发以提供货运列车制动系统的原型模型

(a)能够提供较短的停车距离,在所有载荷和列车长度条件下接近理论极限

(b)能在紧急情况下停车的列车

根据法规要求,无内部碰撞,轨道分离或对列车或其货物造成损坏

(c)能够传播制动应用,两种服务

以及紧急情况,在整个列车长度上更快更稳当

(d)能够更敏捷地应用所有出席者

在每节车厢接收到施加信号1s后,对每节车厢的轨道施加的制动力.

3.伊利诺伊州中央铁路公司启动了一项计划,对员工进行正确程序培训以确保在涉及危险材料的事故中对员工和旁观者提供充分的保护.

安全委员会重申并强调了1969年1月25日密西西比州劳雷尔南部铁路事故报告中提出的以下建议:

'5....美国铁路协会和美国短线铁路协会制定的计划将使成员道路的轨道通过的每个社区的消防队长知道在哪里可以获得即时信息,描述影响社区的列车事故所涉及的任何列车中所有危险品的位置和特征.该建议可在相对较短的时间内完成,而不考虑消防部门稍后可能达到的培训水平

'10.戒酒会.审查爆炸物管理局在保护公众免受涉及危险材料的铁路事故造成的危险方面的职能,并采取必要行动,与承运人的合作计划以实现《联邦法规》第49篇授予爆炸品局的责任的预期目的,第174.506条.理事会批准了FRA对条例的拟议修正案,该修正案将规定,铁路运输公司目前向爆炸物局提交的涉及危险品的事故和事故报告也将提交FRA存档

‘11......联邦铁路管理局在其改进的车钩设计的当前研究中,包括在脱轨发生后保持车厢耦合和与轨道以及彼此对齐的问题.为了实现轨道和轨道车辆特征的一体化组织,该一体化组织可以限制在简单脱轨之后的后续影响,联邦铁路局还应研究相关技术方法以控制脱轨期间对相邻轨道和轨旁结构交通的干扰.例如调整车轮横向偏移的方法以及将卡车与汽车分开的方法

国家运输安全委员会:

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约翰·h·里德

主席

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奥斯卡·m·劳雷尔

成员

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弗朗西斯·h·麦克亚当斯

成员

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路易斯·m·塞耶

成员

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伊莎贝尔·a·伯吉斯

成员

1970年8月19日